서울우리병원

서류발급/비급여안내

제출증명서류 종류

일반진단서(한글, 영문)
일반진단서(한글, 영문)	진찰 또는 검사 결과를 종합하여 건강의 상태를 증명하는 일반적인 진단서
입원확인 및 수출확인서	병원에 입원 및 수술 하였음을 증명하는 서류
진료 확인서(통원)	과거 또는 현재에 병원에서 치료했음을 증명하는 서류
장애진단서	수술후 6개월 경과 후 장애등급이 인정되는 수술(골 융합술 및 후방 나사못 고정술 등..)을 받은 환자에 한해서 해당 읍, 면, 동 사무소의 신청서를 발급받아 당 병원에 가져오셔서 접수하시면 발급해 드리는 진단서.

제증명서류를 위한 준비사항

진료기록 비밀누설금지 의료법 19조 : 의료인은 이 법 또는 다른 법령에서 특히 규정된 경우를 제외하고는 그 의료·조산 또는 간호에 있어서 취득한 타인의 비밀을 누설하거나 발표하지 못한다.


입원/퇴원 환자	진단서, 입원확인서, 수술확인서 발급은 퇴원 하루 전에 간호사에게 신청하시면 됩니다.
외래환자	원무과로 사본발급을 신청하신 뒤, 발급비를 수납하시면 됩니다.(전화접수 불가)
병사용 진단서	진단서 발급 시 최근 3개월 이내에 찍으신 반명함 사진 2매를 지참하시기 바랍니다.

의무기록사본 발급

● 사본발급시 필요한 서류

▷ 신분증 또는 신분증 사본은 반드시 사진이 있는 것이어야 함.

▷ 친족관계증명서는 환자 본인과의 관계가 명시된 것이어야 함.

- 건강보험증은 친족관계가 입증되지 않으므로 인정되지 않음.

- 의무기록 사본발급일 기준 3개월 이내에 발급 받은 것만 인정됨.

▷ 동의서 및 위임장의 자필서명은 도장 및 지장은 인정되지 않음(반드시 서명이어야 함).

▷ 동의서에는 사본발급 받는 범위(날짜, 기록지 범위 등)를 구체적으로 명기하도록 하여야 함.

▷ 사망, 의식불명인자, 미성년자 등의 경우는 법정 대리인이 대신할 수 있음.

▷ 아래와 같이 서류를 준비하셔야 하며 미지참시 사본발급이 불가합니다.(의료법 시행규칙 제 13초의 3)


수령자			구비서류	비고
환자	본인	만 14세 이상	본인신분증(제시)	* 만 14세 ~ 17세 미만 주민등록 미발급자는 신분증(여권,학생증) 또는 가족관계증명서 및 주민등록 초본
환자	본인	만 14세 미만	의사능력이 있으면 단독 발급 가능	* 신분증(여권,학생증) 또는 가족관계증명서 및 주민등록 초본
친족	배우자,직계존속(부모,조부모,외조부모), 직계비속(자녀,손자), 배우자의 직계존속(시부모,장인,장모)		· 수령인 신분증 · 환자 신분증 사본 · 환자 자필동의서 · 친족관계 확인서류(가족관계증명서, 주민등록표본 등)
대리인	친족 이의의 지정대리인(형제, 자매, 사위, 며느리, 이모, 고모, 삼촌, 친구, 지인, 보험회사 등)		· 수령인 신분증 · 환자 신분증 사본 · 환자 자필동의서 · 환자 자필 위임장	*만 14세 미만의 경우 부모/법정 대리인이 지정하는 대리인 신청시 · 신청자 신분증(사본가능) · 부모/법정대리인 신분증 사본 · 가족관계증명서 또는 친족관계 확인서류(법정대리인 확인서류) · 부모/법정대리인이 자필서명한 동의서 · 부모/법정대리인이 자필서명한 위임장

동의서 양식 다운로드 ▶ 위임장 양식 다운로드 ▶

의무기록 사본 발급절차

▷ 외래 내원 발급

1.원무과 접수 -> 2.의사상담 및 신청서 작성 -> 3.신청서 및 구비서류 제출

▷ 퇴원시 발급

1.입원 병동 간호사에게 입원 기간 중 신청 -> 2.발급 및 수수료 납부

· 환자의 동의를 받을 수 없는 경우 기록 열람·사본 발급 요청 시 구비서류(제13조의 2제3항 관련)


환자의 친족 요청시	구비서류
환자가 사망한 경우	· 기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본 · 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류 · 가족관계증명서, 제적등본, 사망진단서 등 사망사실을 확인할 수 있는 서류 · 사본발급 신청서
환자가 의식불명 또는 의식불명은 아니지만 중증의 질환·부상으로 자필서명을 할 수 없는 경우	· 기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본 · 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류 · 환자가 의식불명 또는 중증의 질환·부상으로 자필서명을 할 수 없음을 확인할 수 있는 진단서 · 사본발급 신청서
환자가 행방불명인 경우	· 기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본 · 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류 · 주민등록표 등본, 법원의 실종선고 결정문 사본 등 행방불명 사실을 확인할 수 있는 서류 · 사본발급 신청서
환자가 의사 무능력자인 경우	· 기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본 · 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류 · 법원의 금치산 선고 결정문 사본 또는 의사무능력자임을 증명하는 정신과 전문의의 진단서 · 사본발급 신청서

중증환자의 건강보험 혜택 및 등록절차 안내


중증환자에 해당하는 질환	암(백혈병, 위암, 폐암, 뇌종양, 척추종양 등 모든 암) 중증심장질환(협심증, 심장기형 등 심장환자로 개심수술 경우) 중증뇌혈관질환(뇌출혈 등 뇌혈관 환자로 개두수술 경우)
혜택 및 적용기간	보험적용되는 총 진료비(비급여는 제외)의 5%만 본인부담 암은 신청한 날로부터 입원, 외래 포함하여 5년동안 적용 심장 뇌질환은 입원하여 수술(개심 개두술)한 경우 최대 30일동안 적용
중증환자 등록	환자 또는 보호자가 '병원 확인란' 이 기재된 등록신청서를 진료병원으로부터 발급받아 7일이내 직접 공단 각 지사에 신청하시면 됩니다. 암 : 진료병원에서 신청서 작성 후 공단에 제출 심장질횐, 뇌혈관질환자(해당 수술을 한 경우)는 신쳥서를 진료병원이 보관

비급여 진료비 안내

의료법 제45조 비급여 항목안내 등의 고지('10.01.18')에 의거 다음과 같이 서울우리병원의 비급여 진료비용을 게시합니다.


항목	수가명		비용
상급/일반병실	상급병실	1인실	150,000
	일반병실	2인실	50,890
		3인실	32,720
		4인실	18,170
		5인실	14,760
		6~7인실	11,360
제증명료	입퇴원확인서 *진단명없음		3,000
	수술확인서 *진단명없음		3,000
	통원확인서 *진단명없음		3,000
	일반진단서		20,000
	후유장애진단서		100,000
	후유장애진단서(재발행)		1,000
	의무기록사본(장당) *1~5매까지		1,000
	의무기록사본(장당) *6매부터		100
	병사용진단서		20,000
	장애진단서		15,000
	근로능력평가용진단서		10,000
	소견서		10,000
	상해진단서-3주미만		100,000
	상해진단서-3주이상		150,000
	CD COPY		10,000
검사료	적외선 체열진단		100,000
	갑상선 초음파		100,000
	동맥경화도 검사		150,000
	C형간염검사		50,000
	도플러초음파		100,000
투약료	스티몰		2,000
투약료	아락실		660
주사료	영양제	텐프라민	30,000
		ATP주	15,000
		하이코민	10,000
		오마프원페리주362ML	90,000
		오마프원리피드주250ML	60,000
		오마프원리피드주100ML	30,000
	프리세덱스주		80,000
	타우로린		80,000
	브리디온주		160,000
	구치온주		40,000
식대	공기밥		1,000
식대	보호자 식대		5,000
이학요법	척추기능 도수교정치료 1		50,000
	척추기능 도수교정치료 2		60,000
	척추기능 도수교정치료 3		95,000
	척추기능 도수교정치료 4		125,000
	증식치료 (Prolo therapy)	어깨, 무릎	30,000
		척추부위	20,000
		고관절	30,000
처치 및 수술료	FIMS		100,000
	FIMSM(MULTI LEVEL)		200,000
	NEUROPLASTY (신경성형술)	1 LEVEL	500,000
		2 LEVEL	800,000
		3 LEVEL	1,200,000
	추간판 디스크 성형술	PERA 1	2,450,000
	추간판 디스크 성형술	PERA 2	2,700,000
	BAP SCAR CARE GEL		55,000
	네오드레싱		300
	메디프로텍	60 X 80	500
		90 X 120	700
		90 X 150	800
	Kbcol	3ml	600,000
		1ml	400,000
		0.5ml	200,000
	DVT(혈전) 예방관리료		20,000
	FLOSEAL(지혈제)		1,200,000
	하이베리(유착방지제)		500,000
	MEDICLORE(유착방지제)	1CC	700,000
	DBM	2.5cc	2,400,000
	DBM	5cc	4,000,000
	RegenSeal	0.5cc	200,000
		1cc	400,000
		3cc	1,200,000
	SCREW	1 LEVEL (양측)	900,000
	SCREW	LEVEL 추가시	450,000
	PRESTIGE CERVICAL DISC SYSTEM		4,600,000
	Ultra - C		2,200,000
	UNIOS - C		2,000,000
	UNIOS - L		1,000,000
	XTPC ( DBM cage )		2,000,000
	추간판내 고주파 열치료술 ( IDET ) - 1LEVEL		600,000
	추간판내 고주파 열치료술 ( IDET ) - 2LEVEL		1,000,000
	YES DISC-C		1,500,000
	YES DISC-L		1,500,000
	PR-Finder(카테터)		900,000
	WHIP(카테터)		1,000,000
	신경근성형술(EEN)		400,000
	내시경적 경막외 카테터(PCM-S)		1,500,000
	DEMIOS(개당)		800,000
	SPM FILTER(레이슨)		15,000
	보조기(C-spine)		220,000
	보조기 패드(C-spine)		39,600
	보조기(L-spine)		220,000
	체외충격파 1부위		30,000
	체외충격파 2부위		50,000
	토니켓		50,000
	스타키넷		50,000
	목발(대·중·소)		20,000
	석고신발		10,000
영상진단	MRI T-SPINE		400,000
	MRI Brain		400,000
	MRI C-SPINE		400,000
	MRI CT-Spine		400,000
	MRI L-SPINE		400,000
	MRI Hip -coronal		100,000
	MRI CT- spine		100,000
	MRI C-T spine saggital		200,000
	MRI T1 C-T Spine		200,000
	MRI T2 C-T Spine		200,000
	MRI T1C -Spine		200,000
	MRI T1L -Spine		200,000
	MRI T2C -Spine		200,000
	MRI T2L -Spine		200,000
	MRI T-L(T) Spine		400,000
	MRI T-L(L) Spine		400,000
	MRI T-L (L)Spine saggital		200,000
	MRI T-L (T)Spine saggitaI		200,000
	MRI T1 T-L (T)		200,000
	MRI T1 T-L (L)		200,000
	MRI T1T -Spine		200,000
	MRI TL-Spine		100,000
	MRI T2T -Spine		200,000
	MRI T1 T-L Spine		200,000
	MRI T2 T-L Spine		200,000
	MRI T-L Spine		400,000
	MRI L-Myelogram		400,000
	MRI KNEE		400,000
	MRI Shoulder		400,000
	MRI T-L Spine saggital		200,000
	MRI Neck angio		200,000
	MRI Lt Shoulder		400,000
	MRI Lt Shoulder T2		200,000
	MRI Rt Shoulder		400,000
	MRI Rt Shoulder T2		200,000
	MRI Ankle (Lt)		400,000
	MRI Ankle (Lt) T2		200,000
	MRI Ankle (Rt)		400,000
	MRI Ankle (Rt) T2		200,000
	MRI Lt Knee Joint		400,000
	MRI Lt Knee Joint T2		200,000
	MRI Rt Knee Joint		400,000
	MRI Rt Knee Joint T2		200,000
	MRI HIP		400,000
	MRI UPPER		400,000
	MRI LOW		400,000

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